שאלון פרטים אישיים ומצב בריאותי למתרפא/ה

שם מלא

ת.ז:

רחוב

מספר בית

עיר

מיקוד

תאריך לידה

מצב משפחתי

עיסוק

הופנה ע״י

מספר טלפון בית

מספר טלפון נייד

מספר טלפון עבודה

מספר טלפון קרוב משפחה

כתובת איימיל

?האם קיימת בעיה לבבית

?האם קיימת בעיה במערכת הנשימה

?בעיית לחץ דם

?האם סובל מסוכרת

?האם קיימת בעיה בבלוטת התריס(תירואיד)

?האם סבלת/ סובל/ת מדלקת מפרקים / בעיות במפרקים

?האם סובל/ת מאפילפסיה או מאובדת הכרה

?האם סובל/ת מבעיות בכליות

?האם קיימת הפרעה בקרישת דם? האם מטופל

?האם חלית בצהבת וירלית C/B

?איידס/נשא HIV

?בעיה רפואית / מחלה אחרת שלא צוינה ?פרט

?נוטל/ת תרופות בקביעות ? פרט

?אלרגיה לתרופות

?האם נחשפת בעבר לאלחוש מקומי? האם היו תגובות קודמות פרט

?האם אושפת בשנתיים האחרונות? פרט מדוע

?האם את/ה מעשן/ת

?לנשים-האם הנך בהריון? אם כן, שבוע ההריון

?האם את מניקה

הריני מאשר/ת כי הנאמר לעיל נכון ומתחייב/ת להודיע לרופא המטפל על כל שינוי במצב הבריאותי ו/או על שינוי
בתרופות אותן אני נוטל/ת בקביעות.

תאריך

חתימת המתרפא/ה (אפוטרופוס/הורה)